Диагностика пневмонии у детей

Главная » Пневмония » Диагностика пневмонии у детей

Пневмония у ребенка

Пневмония у ребенка - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, дыхательными расстройствами и внутриальвеолярной экссудацией, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах лёгких. Наличие рентгенологических признаков инфильтрации лёгочной паренхимы - «золотой стандарт» диагностики пневмонии, позволяющий отличать её от бронхита и бронхиолита.

Код по МКБ-10

Код по МКБ-10 J10-J18 Грипп и пневмония J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфеффера] J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Эпидемиология пневмонии у детей

Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте диагноз «пневмония» устанавливают приблизительно в 7-10 случаях на 1000 детей и подростков.

Частота госпитальных пневмоний зависит от контингента и возраста больных (составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций), она максимальна у детей раннего возраста, особенно у новорождённых и недоношенных, а также у детей, перенесших операцию, травму, ожоги и т.д.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в среднем составляет 13,1 на 100 000 населения. Причём наивысшую смертность наблюдают в первые 4 года жизни (она достигает 30,4 на 100 000 населения), наименьшую (0,8 на 100 000 населения) наблюдают в возрасте 10-14 лет.

Смертность от госпитальной пневмонии, по данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США, на рубеже прошлого и нынешнего веков составляла 33-37%. В РФ смертность детей от госпитальной пневмонии в этот период не изучена.

Причины пневмонии у детей

Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Однако необходимо учитывать, что этиология пневмоний у детей и под-ростков весьма тесно связана с возрастом.

В первые 6 мес жизни ребёнка этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. Ведущую роль в этом возрасте играют E. coli, K. pneumoniae и S. aureus. Этиологическая значимость каждого из них не превышает 10-15%, но именно они обусловливают наиболее тяжёлые формы заболевания, осложняющиеся развитием инфекционнотоксического шока и деструкции лёгких. Другая группа пневмоний этого возраста - пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, которыми дети заражаются от матери интранатально, редко - в первые дни жизни. Возможно также заражение Р. carinii, что особенно значимо для недоношенных детей.

Начиная с 6 мес и до 6-7 лет пневмонии в основном вызывает S. pneumoniae (60%). Нередко высевают и бескапсульную гемофильную палочку. H. influenzae типа b выявляют реже (7-10%), она обусловливает, как правило, тяжёлые пневмонии, осложнённые деструкцией лёгких и плевритом.

Пневмонии, вызванные S. aureus и S. pyogenis, выявляют в 2-3% случаев обычно в качестве осложнений тяжёлых вирусных инфекций, таких, как грипп, ветряная оспа, корь и герпес. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями у детей этого возраста, обусловлены в основном М. pneumoniae и C. pneumoniae. Надо сказать, что роль М. pneumoniae в последние годы явно возросла. Микоплазменную инфекцию в основном диагностируют на втором или третьем году жизни, а инфицирование C. pneumoniae - у детей старше 5 лет.

Вирусы у детей этой возрастной группы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и участником вирусно-бактериальных ассоциаций. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (PC) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы. В четверти случаев этиологическим фактором становятся вирусы парагриппа типов 1 и 3. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляют риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи и ветряной оспы. Как уже говорилось, помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция у детей раннего и дошкольного возраста - практически обязательный фон для развития бактериального воспаления.

Причины пневмонии у детей старше 7 лет и подростков практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (35-40%) и М. pneumoniae (23-44%), реже - С. pneumoniae (10-17%). Н. influenzae типа Ь, а такие возбудители, как Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli и др.) и S. aureus, практически не встречаются.

Особо стоит упомянуть о пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом пневмонию чаще вызывают Pneumocysticus carinii и грибы рода Candida, а также М. avium-intracellare и цитомегаловирус. При гуморальном иммунодефиците чаще высевают S. pneumoniae, а также стафилококки и энтеробактерии, при нейтропении - грамотрицательные энтеробактерии и грибы.

Причины внебольничных пневмоний у больных с иммунодефицитом

Группы больных

Патогены

Больные с первичным клеточным иммунодефицитом

Пневмоцисты Грибы рода Candida

Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом

Пневмококки
Стафилококки
Энтеробактерии

Больные с приобретённым иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты
Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулёза
Грибы рода Candida

Больные с нейтропенией

Грамотрицательные энтеробактерии
Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium

Патогенез пневмонии у детей

Из особенностей патогенеза пневмонии у детей раннего возраста наиболее важен низкий уровень противоинфекционной защиты. Кроме того, можно отметить относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторно-вирусной инфекции, с которой, как правило, и начинается пневмония у ребёнка. Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и образованию вязкой мокроты также способствует нарушению мукоцилиарного клиренса.

Известны четыре основные причины развития пневмонии:

У детей наибольшее значение имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорождённых и детей первых месяцев жизни. Реже происходит аспирация во время кормления и/или при рвоте и срыгиваниях. У детей раннего и дошкольного возраста наиболее значима обструкция дыхательных путей, особенно в случае развития бронхообструктивного синдрома.

Факторы, предрасполагающие к аспирации/микроаспирации

Что вызывает пневмонии?

Симптомы пневмонии у детей

Классические симптомы пневмонии у детей неспецифичны - это одышка, кашель (с мокротой и без неё), повышение температуры тела, слабость, симптомы интоксикации. Следует предполагать развитие пневмонии, если у ребёнка появляются кашель и/или одышка, особенно в сочетании с повышением температуры тела. Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в лёгких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы определяют лишь в 50-77% случаев. Следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в лёгких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от изменений при бронхите.

Симптомы госпитальных (нозокомиальных) пневмоний у детей

По данным ВОЗ, для симптомы пневмонии у детей характеризуются следующими признаками:

Где болит?

Боль в груди Боль в грудной клетке у детей Боль в груди у детей

Что беспокоит?

Высокая температура у ребенка Одышка Кашель Хрипы в легких

Классификация

Пневмонии у детей принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и больничные (госпитальные, нозокомиальные). Исключение составляют пневмонии новорождённых, которые делят на врождённые и приобретённые (постнатальные). Постнатальные пневмонии в свою очередь также могут быть внебольничными и больничными.

Под внебольничной пневмонией (ВП) понимают заболевание, развившееся в обычных условиях жизни ребёнка. Под госпитальной пневмонией (ГП) - заболевание, развившееся после трёхдневного пребывания ребёнка в стационаре или в течение первых 3 дней после его выписки.

Принято рассматривать вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии (ВАГП) и вентилятор-неассоциированные госпитальные пневмонии (ВнАГП). Выделяют ВАГП ранние, развивающиеся в первые 3 сут искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), и поздние, развивающиеся начиная с 4-х сут ИВЛ.

Пневмония может поражать целую долю лёгкого (долевая пневмония), один или несколько сегментов (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), прилежащие к бронхам (бронхопневмония), или затрагивать интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются главным образом при физикальном и рентгенологическом обследовании.

По тяжести течения, степени поражения лёгочной паренхимы, наличию интоксикации и осложнений выделяют нетяжёлые и тяжёлые, неосложнённые и осложнённые пневмонии.

К осложнениям пневмонии относят инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкцию лёгочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы или пневмоторакса, медиастинит и т.д.

Виды пневмоний

Осложнения пневмонии у детей

Внутрилёгочные деструкции

Внутрилёгочные деструкции представляют собой нагноение с образованием булл или абсцессов на месте клеточной инфильтрации в лёгких, вызываемых некоторыми серотипами пневмококка, стафилококками, H. influenzae типа b, гемолитическим стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Лёгочные нагноения сопровождаются лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения, которое происходит либо в бронх, сопровождаясь усилением кашля, либо в полость плевры, вызывая пиопневмоторакс.

Синпневмонический плеврит

Синпневмонический плеврит могут вызывать любые бактерии и вирусы, начиная с пневмококка и завершая микоплазмой и аденовирусом. Для гнойного экссудата характерен низкий pH (7,0-7,3), цитоз выше 5000 лейкоцитов в 1 мкл. Кроме того, экссудат может быть фибринозно-гнойным или геморрагическим. При адекватной антибактериальной терапии экссудат теряет гнойный характер и плеврит постепенно разрешается. Однако полное выздоровление происходит через 3-4 нед.

Метапневмонический плеврит

Метапневмонический плеврит обычно развивается в стадии разрешения пневмококковой, реже - гемофильной пневмонии. Основная роль в его развитии принадлежит иммунологическим процессам, в частности образованию иммунных комплексов в полости плевры на фоне распада микробных клеток.

Как уже говорилось, метапневмонический плеврит развивается в стадии разрешения пневмонии через 1-2 дня нормальной или субнормальной температуры. Температура тела вновь повышается до 39,5-40,0 °С, выражено нарушение общего состояния. Лихорадочный период продолжается в среднем 7 дней, причём антибактериальная терапия не оказывает на него влияния. Рентгенологически обнаруживают плеврит с хлопьями фибрина, у части детей при эхокардиографии выявляют перикадит. В анализе периферической крови число лейкоцитов нормальное или сниженное, а СОЭ увеличена до 50-60 мм/ч. Рассасывание фибрина происходит медленно, в течение 6-8 нед, из-за низкой фибринолитической активности крови.

Пиопневмоторакс

Пиопневмоторакс развивается в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. Происходит увеличение количества воздуха в плевральной полости и, как следствие, смещение средостения.

Пиопневмоторакс обычно развивается неожиданно: остро возникают болевой синдром, нарушения дыхания вплоть до дыхательной недостаточности. При напряжённом клапанном пиопневмотораксе показана срочная декомпрессия.

Симптомы пневмонии

Диагностика пневмонии у детей

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространённость процесса, возраст ребёнка, наличие сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить, что физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать примерно у 15-20% пациентов.

Анализ периферической крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию. Количество лейкоцитов около 10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее Зх109/л или лейкоцитоз более 25х 109/л - неблагоприятные прогностические признаки.

Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии. Главный диагностический признак - воспалительный инфильтрат. Кроме того, оценивают следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

Повторная рентгенография позволяет оценить динамику процесса на фоне проводимого лечения и полноту выздоровления.

Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями диагноза внебольничной пневмонии считают наличие изменений в лёгких инфильтративного характера, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки, в сочетании хотя бы с двумя из перечисленных ниже клинических признаков:

Биохимический анализ крови - стандартный метод обследования детей с тяжёлыми пневмониями, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кроме того, определяют кислотно-основное состояние крови. У детей раннего возраста проводят пульсоксиметрию.

Посев крови выполняют только при тяжёлой пневмонии и, по возможности, до применения антибиотиков с целью постановки этиологического диагноза.

Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты у детей младше 7-10 лет. Его проводят главным образом при бронхоскопии. В качестве материала для исследования берут откашливаемую мокроту, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период выздоровления, может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллёзной инфекции. Этот метод, однако, не влияет на тактику лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.

Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких. Используют её при проведении дифференциальной диагностики.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей тесно связан с возрастом ребёнка, так как определяется особенностями лёгочной патологии в различные возрастные периоды.

В грудном возрасте необходимость в проведении дифференциальной диагностики возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию, во-вторых, клинические проявления дыхательной недостаточности могут быть обусловлены другими состояниями:

У детей 2-3 лет жизни и в более старшем возрасте следует исключить:

Диагностический поиск у пациентов этого возраста основывается на эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии и ангиографии лёгких, проб на муковисцидоз, определении концентрации агантитрипсина и др. Наконец, во всех возрастных группах необходимо исключить туберкулёз лёгких.

У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений в лёгких необходимо исключить:

Диагностика пневмонии

Что нужно обследовать?

Легкие

Как обследовать?

Рентген легких Исследование органов дыхания (легких) Компьютерная томография грудной клетки

Какие анализы необходимы?

Общий анализ крови Анализ мокроты

К кому обратиться?

Пульмонолог Педиатр

Лечение пневмонии у детей

Лечение пневмонии у детей начинают с определения места, где будут его проводить (при внебольничной пневмонии) и немедленного назначения антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:

Показание для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в отделение интенсивной терапии (ОИТ), независимо от модифицирующих факторов риска, - подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

Показание к госпитализации в хирургическое отделение или в ОРИТ/ОИТ с возможностью оказания адекватной хирургической помощи - развитие лёгочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция лёгких и др.).

Антибактериальное лечение пневмонии у ребенка

Основной метод лечения пневмонии у детей - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Как известно, результаты бактериологического исследования становятся известными спустя 2-3 сут и более после забора материала. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев нетяжёлого течения заболевания детей не госпитализируют и не проводят бактериологическое исследование. Именно поэтому так важно знать о вероятной этиологии пневмонии в различных возрастных группах.

Показания к замене антибиотика/антибиотиков - отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных явлений.

Критерии отсутствия эффекта антибактериальной терапии:

При неблагоприятном прогнозе лечение проводят по деэскалационному принципу, т.е. начинают с антибактериальных препаратов с максимально широким спектром действия с последующим переходом на препараты более узкого спектра.

Особенности этиологии пневмонии детей первых 6 мес жизни делают препаратами выбора даже при нетяжёлой пневмонии ингибитор-защищённый амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжёлой пневмонии - цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами, или в комбинации амоксиклав + клавулановая кислота с аминогликозидами.

У ребёнка до 6 мес с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной C. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной Р. carinii. В этом случае наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При подтверждении пневмоцистной этиологии переходят на монотерпию ко-тримоксазолом длительностью не менее 3 нед.

При пневмонии, отягощённой наличием модифицирующих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, препараты выбора - ингибитор-защищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем + циластатин с первого месяца жизни, меропенем со второго месяца жизни). При стафилококковой этиологии назначают линезолид или ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.

Альтернативные препараты, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, - линезолид, ванкомицин, карбапенемы.

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес жизни при пневмонии

Форма пневмонии

Препараты выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота или цефа­лоспорины II поколения

Цефалоспорины II и III поколения в монотерапии

Тяжёлая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в моноте­рапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в моноте­рапии или в сочетании с аминогликозидами

Карбапенемы

Атипичная пневмония

Макролидный антибиотик

Атипичная пневмо­ния у недоношенного ребёнка

Ко-тримоксазол

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют три группы больных:

Пациентам первой группы наиболее целесообразно назначить антибактериальные препараты внутрь (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения цефуроксим). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка, при отказе родителей от госпитализации и др.) оправдан ступенчатый метод проведения лечения: в первые 2-3 дня антибиотики вводят парентерально, а затем, при улучшении или стабилизации состояния, тот же препарат назначают внутрь. Для этого используют амоксициллин + клавулановую кислоту, но его нужно вводить внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще назначают цефуроксим.

Помимо ß-лактамов, лечение можно проводить макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии считается только азитромицин, к которому чувствительна H. influenzae. Другие макролиды - альтернатива при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или при их неэффективности, например, при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями М. pneumoniae и С. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора используют цефалоспорины III поколения.

Пациентам второй группы показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода. Препараты выбора, в зависимости от тяжести и распространённости процесса, характера модифицирующего фактора, - амоксициллин + клавулановая кислота, цефтреаксон, цефотаксим и цефуроксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии - цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко, поскольку подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода или с тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями назначают антибактериальные препараты по деэскалационному принципу, предполагающему использование в начале лечения линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом, а также комбинацию гликопептида или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидами. Альтернатива - назначение карбапенемов.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 мес до 6-7 лет

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая пневмония

Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин

Цефалоспорины II поколения. Макролиды

Тяжёлая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов

Амоксициллин+ клавулановая кислота. Цефуроксим или цефтриаксон.
Цефотаксим

Цефалоспорины III или IV поколе­ния отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы

Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода

Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом.
Ванкомицин отдель­но или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом

Карбапенемы

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют две группы пациентов:

Антибиотики выбора для первой группы - амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота или макролиды. Альтернативные препараты - цефуроксим или доксициклин, а также макролиды, если до этого назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для второй группы - амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные препараты - цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости ß-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (7-18 лет)

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая пневмония

Амоксициллин, амоксициллин 4- клавулановая кислота. Макролиды

Макролиды.
Цефуроксим.
Доксациклин

Тяжёлая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющая моди­фицирующие факторы

Амоксициллин 4- клавулановая кислота. Цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины III или IV поколе­ния

При пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения, ванкомицина или линезолида в сочетании с аминогликозидами. Затем, по мере уточнения возбудителя, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе и амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, то назначают противовирусные препараты.

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнённости пневмонии и преморбидного фона. Обычная длительность - 2-3 дня после получения стойкого эффекта, т.е. около 6-10 дней. Осложнённая и тяжёлая пневмония обычно требуют курса антибиотикотерапии не менее 2-3 нед. У пациентов с нарушениями иммунитета курс антибактериальных препаратов составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета

Характер
иммунодефицита

Этиология пневмонии

Препараты для терапии

Первичный кле­точный иммуно­дефицит

Pneumocysta carinii. Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрас­тающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Первичный гуморальный иммунодефицит

Энтеробактерии (K. pneumoniaeу E. coli и др.).
Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.). Пневмококки

Цефалоспорины 111 или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.
Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами

Приобретённый иммунодефи­цит (ВИЧ- инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты.
Цитомегаловирусы.
Герпесвирусы.
Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Ганцикловир.
Ацикловир.
Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Нейтропения

Грамнегативные
энтеробактерии.
Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium

Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.
Амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Дозы, пути и кратность введения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей и подростков

Препарат

Дозы

Путь
введения

Кратность
введения

Пенициллин и его производные

[Амоксициллин

25-50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 8 ч

Внутрь

3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

20-40 мг/кг массы тела (по амоксициллину).
Для детей старше 12 лет при нетяжёлой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч

Внутрь

2-3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

30 мг/кг массы тела (по амоксициллину).
Для детей старше 12 лет по 1,2 г каждые 8 или 6 ч

В/в

2-3 раза в сутки

Цефалоспорины I и II поколения

Цефазолин

60 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 1-2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим

50-100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,75-1,5 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим

20-30 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

50-100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефтриаксон

50-75 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г 1 раз в сутки

В/м, в/в

1 раз в сутки

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим

100-150 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г каждые 12 ч

В/в

3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

30-60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5 г каждые 6 ч

В/м, в/в

4 раза в сутки

Меропенем

30-60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин

40 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 12 ч

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид

10 мг/кг массы тела

В/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Гентамицин

5 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Амикацин

15-30 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Нетилмицин

5 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Макролиды

Эритромицин

40-50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 6 ч

Внутрь

4 раза в сутки

Спирамицин

15 000 МЕ/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 500 000 МЕ каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Рокситромицин

5-8 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Азитромицин

10 мг/кг массы тела в первые сутки, затем 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 3-5 дней. Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каж­дый день

Внутрь

1 раз в сутки

Тетрациклины

Доксициклин

5 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,5-1 г каждые 8-12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Доксициклин

2,5 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

В/в

2 раза в сутки

Антибактериальные препараты разных групп

Ко-тримоксазол

20 мг/кг массы тела (по триметоприму)

Внутрь

4 раза в сутки

Амфотерицин В

Начинают с 100 000-150 000 ЕД, посте­пенно увеличивая на 50 000 ЕД на 1 введе­ние 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД

В/в

1 раз в 3-4 дня

Флюконазол

6-12 мг/кг массы тела

В/в,
внутрь

1 раз в день

Противовирусное лечение пневмонии у ребенка

Противовирусные препараты назначают в следующих случаях:

При установленной или высоковероятной гриппозной этиологии детям старше одного года назначают римантадин. Кроме того, начиная с первых дней жизни можно использовать рекомбинантный а-интерферон - виферон. Показания к его применению - рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп. Виферон назначают детям до 3 лет по 150 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней, детям старше 3 лет по 500 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней. Таких курсов должно быть 2-3 с интервалом в 5 дней.

Иммунокорригирующая терапия

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии у детей пока находятся в стадии изучения.

Показания к назначению иммунокорригирующей терапии:

В этих случаях наряду с антибиотиками обязательно используют заместительную иммунотерапию свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения. Иммуноглобулины назначают максимально рано - в 1-2-е сутки. Их вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня в крови пациента более 800 мг/ДЛ.

При деструктивных пневмониях показано введение иммуноглобулинов, содержащих и ^М, т.е. пентаглобина4.

Симптоматическое лечение пневмонии у ребенка

Противокашлевая терапия - одно из основных направлений симптоматической терапии. Препараты выбора - муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин). Их применяют внутрь и в ингаляциях в течение 7-10 дней.

Жаропонижающая терапия

В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Показание к их назначению - фебрильная лихорадка (свыше 38,5 °С). При температуре тела свыше 40 °С используют литическую смесь (аминазин 0,5-1,0 мл 2,5% раствора + 0,5-1,0 мл раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно). В тяжёлых случаях в смесь добавляют 0,2 мл на 10 кг 10% раствора анальгина.

Оценка эффективности лечения пневмонии у детей

О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятного прогноза заболевания следует говорить, если в течение ближайших 24-48 ч отмечают:

В этих случаях через 24-48 ч показан переход на альтернативные препараты и усиление функциональной поддержки органов и систем.

Стабилизация состояния в течение первых 24-48 ч от начала лечения и некоторый регресс рентгенологических изменений и гомеостатических нарушений на 3-5-е сут терапии свидетельствуют об успешности выбранной тактики.

Переход на приём антибактериальных препаратов внутрь показан:

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс.

При отчётливой положительной динамике клинических проявлений, подтверждённых динамическими рентгенограммами, необходимости в контрольной рентгенографии при выписке нет. Более целесообразно проводить её амбулаторно не ранее 4-5 нед от начала заболевания. Обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара оправдан только в случаях осложнённого течения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 (максимально 7) дней терапии, затяжном течении, торпидности к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), так и в плане выявления других заболеваний лёгких.

Читайте также:

  • Лечение пневмонии
  • Лечение госпитальных пневмоний

Дополнительно о лечении

Физиотерапия при пневмонии Что делать при пневмонии? Антибиотики при пневмонии Чем лечить? Пакселадин Таваник Фагоцеф Фазижин Хайлефлокс Цебопим Цедекс Чабрец трава Галавит

Профилактика пневмонии у детей

Основа профилактики внебольничной пневмонии - адекватное лечение инфекции верхних дыхательных путей, особенно у часто болеющих детей и у детей с бронхообструктивным синдромом. Особое внимание при лечении ОРЗ следует уделять также детям, страдающим энцефалопатиями, врождёнными пороками развития, детям с гипотрофией II-III степени. Кроме того, детям, страдающим хроническими заболеваниями лёгких (бронхолёгочной дисплазией, бронхиальной астмой), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологическими заболеваниями и пациентам с иммунодефицитом.

Список литературы

Таточенко В.К., Середа Е.В., Фёдоров А.М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей. - М., 2001.

Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей: Кн. 1 / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. - М.: Литтерра, 2007. - С. 451 - 168.

Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной. - М.: Миклош, 2006. - С. 187-250.

Техническая база для рекомендаций ВОЗ по ведению больных пневмонией детей: Документ WHO/ARI/91/20. - Geneva: WHO, 1991.

Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven Т., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson K.J. // Seminars in Pediatric Infection Diseases. - 1998. - Vol. 9, N 3 (July) - P. 217-233.

Guidelines for manadegment of adult community - acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф. Пневмония у детей // Педиатрическая фармакология. - 2006. - Т. 3, № 3. - С. 38-46.

ilive.com.ua

Диагностика пневмонии у детей

Лабораторная диагностика пневмонии

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10-12х109/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х109/л или лейкоцитоз более 25x109/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимический анализ крови и исследование кислотно-основного состояния крови - стандартные методы обследования детей и подростков с тяжёлой пневмонией. нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.

Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжёлых пневмониях. Выполняют посев крови, который даёт положительный результат в 10-40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют, материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции. может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА. ПЦР и др. Все эти методы, однако, требуют времени, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

Инструментальные методы диагностики пневмонии

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии у детей - рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%). При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:

Все эти данные помогают определить степень тяжести заболевания и правильно подобрать антибактериальную терапию. В последующем при отчётливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии (при выписке из стационара или когда ребёнок лечится дома). Более целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее чем через 4-5 нед от начала заболевания.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложнённого течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если пневмония развивается за 48 ч до летального исхода, то рентгенографическое исследование может дать отрицательный результат. Такую рентгенонегативную пневмонию (когда рентгенография, проведённая за 5-48 ч до смерти пациента, не выявляла пневмонической инфильтрации в лёгких) наблюдают в 15-30% случаев. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъём температуры.

Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчётливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.

При оценке состояния госпитализированных ранее по поводу какой-либо патологии детей и детей с тяжёлой внебольничной пневмонией особое внимание нужно уделять состоянию и эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. При тяжёлой пневмонии и госпитальной пневмонии, особенно ВАП, необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, артериальное давление, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни - масса тела.

Компьютерную томографию (КТ) используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика пневмонии у ребенка

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возраст ребёнка, поскольку в разные возрастные периоды патологические процессы в лёгких имеют свои особенности.

В грудном возрасте клиническая картина дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, не диагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития лёгких (долевая эмфизема), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит а-антитрипсина. У детей второго-третьего годов жизни и в более старшем возрасте (до 6-7 лет) следует исключать синдром Картагенера; гемосидероз легких; неспецифический альвеолит; селективный дефицит IgA.

Дифференциальная диагностика в этом возрасте должна быть основана на использовании (помимо рентгенографии лёгких и анализа периферической крови) эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации а-антитрипсина, изучении иммунограммы крови и других исследованиях.

В любом возрасте необходимо исключать туберкулез лёгких. При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 сут (максимально - 7 сут) терапии, затяжном течении внебольничной пневмонии, устойчивости ее к проводимой терапии необходимо расширить план обследования как для выявления атипичных возбудителей (С. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). так и для диагностики других заболеваний лёгких.

У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме лёгких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани), а также поражение лёгких как последствие проводимой терапии (лекарственное поражение лёгких, лучевой пневмонитит.д.).

ilive.com.ua

Симптомы пневмонии у ребенка

Пневмония у ребёнка – острое инфекционное заболевание, протекающее с воспалением дыхательных отделов лёгких. Болезнь сопровождается накоплением воспалительной жидкости в лёгочных пузырьках-альвеолах. Симптомы пневмонии у детей, похожи на таковые у взрослых, но дополняются  выраженными лихорадкой и интоксикацией.

Термин «острая пневмония у детей» вышел из употребления в медицине, потому что само определение болезни включает характеристику острого процесса. Международный совет учёных-экспертов принял решение делить пневмонии на группы по другим признакам, определяющим исход заболевания.

Насколько опасна пневмония?

Несмотря на достигнутый прогресс в медицине, заболеваемость воспалением лёгких у детей сохраняется на высоком уровне. Пневмония является смертельно опасным состоянием, угрожающим жизни. Детская смертность от воспаления лёгких остаётся достаточно высокой. В Российской Федерации в течение года умирает от пневмонии >до 1000 детей. В основном эта страшная цифра объединяет грудных детей, погибших от воспаления лёгких в возрасте до 1 года.

Основные причины смертельного исхода пневмонии у детей:

Для того чтобы вовремя установить точный диагноз и предпринять меры по лечению опасной болезни, надо знать её внешние признаки – симптомы.

Основные симптомы пневмонии у детей:

Повышение температуры тела у ребёнка – первый симптом многих заболеваний, например, обычной вирусной инфекции (ОРЗ). Для того чтобы распознать пневмонию, следует помнить: значимую роль играет не высота лихорадки, а её длительность. Для микробного воспаления лёгких характерно продолжение лихорадки более 3 дней на фоне грамотного лечения вирусной >инфекции.

Если оценивать значимость симптомов для диагностики пневмонии у детей, то самым грозным признаком будет появление одышки. Одышка и напряжение дополнительных мышц – более важные признаки, чем наличие хрипов при выслушивании грудной клетки.

Кашель –  симптом, характерный для пневмонии у детей. В первые дни болезни кашель может быть сухим. По мере разрешения острого воспаления лёгочной ткани кашель будет становиться продуктивным, влажным.

Если у ребёнка, больного респираторной вирусной инфекцией (ОРЗ), появились подобные симптомы, необходимо срочное обращение к врачу. Недооценка тяжести состояния малыша может привести к печальным последствиям – развитию острой дыхательной недостаточности и смерти от пневмонии.

Врач осмотрит маленького пациента, назначит обследование и эффективное лечение. Выслушивание лёгких в первые дни болезни может не выявить характерных признаков воспаления. Наличие рассеянных хрипов при выслушивании часто является симптомом бронхита. Для уточнения диагноза при подозрении на пневмонию необходим рентгеновский снимок лёгких. Рентгенологические симптомы воспаления лёгких – это затемнение (инфильтрация) лёгочных полей, которое подтверждает диагноз.

Лабораторные симптомы пневмонии

Ценные сведения о факте воспаления в организме несёт общий анализ крови. Признаки, повышающие наличие пневмонии: высокое содержание белых кровяных клеток в 1 куб. мм крови (больше 15 тыс.) и повышение СОЭ. СОЭ – это скорость оседания красных кровяных клеток. Этот анализ отражает количество воспалительных продуктов обмена веществ в жидкой части крови. Величина СОЭ показывает интенсивность любых процессов воспаления, в том числе и воспаления лёгких.

Как определить риск заболевания пневмонией у ребёнка?

Выявлены следующие факторы, повышающие риск воспаления лёгких у детей:

Какие формы может иметь заболевание?

Долевая пневмонияПневмонии у детей  различаются по причинам и механизму возникновения. Болезнь может поражать всю долю лёгкого – это долевая пневмония. Если воспаление занимает часть доли (сегмент) или несколько сегментов, то она называется сегментарной (полисегментарной) пневмонией. Если воспалением охвачена небольшая группа лёгочных пузырьков, такой вариант болезни будет называться «очаговая пневмония».

При воспалении, перешедшем на дыхательную ткань из бронхов, заболевание иногда называют бронхопневмонией. Процесс, вызванный вирусами или внутриклеточными паразитами типа хламидий, проявляется набуханием (инфильтрацией) околососудистой ткани лёгких с обеих сторон. Такой тип болезни получил название «двусторонняя интерстициальная пневмония». Эти симптомы различия можно определить при врачебном осмотре и рентгеновском обследовании больных детей.

Воспаление лёгких у детей  врачи разделяют по условиям возникновения на домашние (внебольничные) и госпитальные (больничные). Отдельными формами являются внутриутробные пневмонии у новорождённых и пневмонии при выраженном недостатке иммунитета. Внебольничной (домашней) пневмонией называют воспаление лёгких, возникшее в обычных домашних условиях. Госпитальными (внутрибольничными) пневмониями являются случаи болезни, возникшие через 2-е и более суток пребывания ребёнка в больнице по другой причине (либо в течение 2-х дней после выписки оттуда).

Механизм развития воспаления лёгких

Попадание микроба-возбудителя болезни в дыхательные пути может произойти несколькими способами: вдыхание, затекание носоглоточной слизи, распространение через кровь. Этот путь внедрения болезнетворного микроба зависит от его вида.

Самый частый возбудитель болезни – пневмококк. Микроб попадает в нижние отделы лёгких путём вдыхания или затекания слизи из носоглотки. Внутриклеточные паразиты, такие как микоплазмы, хламидии и легионеллы, попадают в лёгкие путём вдыхания. Распространение инфекции через кровь наиболее характерно для заражения золотистым стафилококком.

Вид возбудителя, вызывающего пневмонию у детей, зависит от нескольких факторов: возраста ребёнка, места возникновения болезни, а также от предыдущего лечения антибиотиками. Если в течение 2-х месяцев до настоящего эпизода малыш уже принимал антибиотики, то возбудитель нынешнего воспаления дыхательных путей может быть нетипичным. В 30–50% случаев внебольничная пневмония у детей может быть вызвана несколькими видами микробов одновременно.

Общие правила лечения пневмоний у детей

Лечение ребенка с пневмониейЛечение болезни врач начинает с немедленного назначения  противомикробных препаратов любому пациенту с подозрением на воспаление лёгких. Место лечения определяется тяжестью проявления симптомов.

Иногда при нетяжёлом течении заболевания у детей старших возрастных групп возможно лечение на дому. Решение о месте лечения принимает врач, по состоянию больного.

Показаниями к лечению в больнице детей с пневмонией являются: тяжесть симптомов и высокий риск неблагоприятного исхода болезни:

Показания для срочного помещения ребёнка, больного пневмонией,  в отделение детской реанимации:

При неосложнённом течении болезни температура тела снижается  за первые 3-е суток после начала лечения антибиотиками. Внешние симптомы заболевания постепенно уменьшаются по интенсивности. Рентгенологические признаки выздоровления  можно увидеть на снимках лёгких не ранее 21 дня от начала лечения антибиотиками.

Кроме антимикробного лечения  пациенту необходимо соблюдение постельного режима, обильное питьё. Отхаркивающие лекарства назначаются при необходимости.

Профилактика пневмонии

Важную роль в предупреждении заболеваемости воспалением лёгких играет защита от респираторной вирусной инфекции.

Возможно проведение вакцинации против основных возбудителей пневмонии у детей: гемофильной палочки и пневмококка. В настоящее время разработаны безопасные и эффективные вакцины-таблетки против микробов, вызывающих пневмонию и бронхиты. Препараты из этого класса «Бронховаксом» и «Рибомунил» имеют детскую дозировку. Они назначаются врачом для предупреждения такого опасного заболевания, как пневмония.

ingalin.ru

Как можно определить пневмонию у ребенка?

Каждый родитель рано или поздно задается вопросом: как определить пневмонию у ребенка? Данный недуг у детей проявляется чаще остальных болезней. Интенсивное развитие медицины за последние 50 лет смогло смягчить влияние и последствия заболевания.

Проблема пневмонии у детей

Выздоровление ребенка происходит практически во всех случаях (при условии своевременного обращения родителей к докторам). Воспаление легких в большинстве случаев вызывается инфекционными причинами. Наиболее распространенным фактором считаются бактерицидные вирусы (пневмококки), находящие постоянное пристанище в носовых полостях.

В шестилетнем возрасте болезнь провоцируется гемофильной палочкой. Ребенок школьного возраста подвержен воздействию хламидии, микоплазмы, являющейся вирусным источником подобной патологии. Одной из ключевых задач легких является кислородное снабжение организма. Сообщение кислорода в организме происходит за счет сосудистых каналов, выполняющих транспортную задачу. Выполнение ответственной задачи происходит за счет альвеол (небольших мешкообразных областей легкого). При нормальном режиме работы альвеолы не распадаются вместе на выдыхании воздуха.

Бактерицидные вирусыПневмония наносит удар именно в эти области, заполняя их продуктами воспалительного процесса. Итогом данного процесса является сбой в работе всего легкого, как следствие организму наносится вред посредством воспалительных жидкостей.

Дети первыми ощутили успешность медицинских разработок в борьбе с пневмонией. Относительно недавно данное заболевание считалось серьезным врагом здоровья и даже жизни пациента. Сегодня пневмония как заболевание с летальным исходом уже нестрашна. Однако положительный результат лечения находится в зависимости от качественного, быстрого диагностирования, соответственно, грамотно составленной терапии.

Факторы, провоцирующие пневмонию у детей

Группу факторов, вызывающих заболевание, возглавляют бактерицидные вирусы. Вирусная группа ОРВИ не исключена (как причина пневмонии, так и средство транспортировки других вирусов в область легких). Отдельные случаи недуга могут быть спровоцированы грибковыми вирусами или внутриклеточными микробами.

Не является исключением внутриутробная пневмония. Вирусные микроэлементы поражают околоплодные воды за счет плаценты на момент плодоношения или родовых путей, подверженных воспалительному процессу. В итоге только что появившийся малыш уже может быть болен пневмонией.

Родители должны быть осведомлены о том, каким образом можно распознать воспаление легких с целью своевременного обнаружения недуга.

Детская группа риска

Потеря аппетита - симптом пневмонииСледующие факторы свойственны группе малышей, наиболее предрасположенных к данному заболеванию:

В последнем случае вероятность заболевания пневмонией очень высока. Возбудителем болезни в данной ситуации выступает агрессивная флора с отрицательной реакцией на антибиотические препараты.

Симптоматика патологии

Опытный практикующий специалист способен установить правильный диагноз болезни, определить успешный курс лечения. В некоторых случаях диагностика пневмонии требует результатов рентгеновского исследования. Не стоит пугаться использовать подобный метод анализа, так как качество определения недуга только возрастет, что вполне может компенсировать негативное воздействие рентгеновских лучей на организм малыша.

Человека, заболевшего пневмонией, беспокоят следующие симптомы:

Повышенная температура при пневмонииОбширный воспалительный процесс выражается одышкой, при которой могут втягиваться внутрь мягкие промежутки между ребрами. В дыхательный процесс вовлекаются носовые, шейные группы мышц. У детей появляется естественное желание сесть или приподнять руки и плечи выше.

Данное желание объясняется тем, что в подобном положении расширяется грудная клетка, немного облегчается дыхание. Параллельно появляется бледновато-синий оттенок губ, края носа. При проявлении данной симптоматики следует незамедлительно обращаться к стационарному лечению, потому что повышается риск летального исхода из-за нарушений работы центральной нервной системы по причине кислородной недостаточности.

Диагностика новорожденных

Необходимо обратить внимание на поведенческие изменения малыша. Появляются вялость, в редких случаях – беспокойство, капризность, пропадает аппетит. Возникают сбои в дыхательных процессах: теряется ритм, дыхание преимущественно поверхностное, в которое включаются дополнительные мышечные группы. Температурные показатели тела повышаются, но в редких случаях довольно высоко. Присутствие кашля нехарактерно. Возможно появление поноса.

Годовалые, шестилетние дети при заболевании пневмонией изменяются в поведении, появляются одышка, высокая температура, пропадает аппетит, не хочется пить. Бледно-синий оттенок носа и губ возникает на последнем этапе патологии. Наличие кашля не всегда наблюдается. По причине кислородной недостаточности есть высокая вероятность возникновения поноса.

Пользуясь фонендоскопом, даже квалифицированный доктор не всегда способен определить наличие патологии. В этом и заключается коварность заболевания. Любая диагностика воспаления легких базируется на рентгеновских снимках легкого.

Методика лечения заболевания

Негативное влияние пневмонии сказывается на сердечной деятельности и ряде важных органов. Серьезным осложнением может быть появление в легких гнойных полостей.

Консультация врачаТяжелая форма недуга требует стационарного лечения, однако многие пациенты с легким протеканием патологии справляются с заболеванием в домашних условиях. Нередко доктор не может диагностировать пневмонию во время вызова на дом. В таких случаях ребенок с родителями направляется в детскую поликлинику. При эффективном стационарном лечении малыша процесс допускается завершить дома (при соблюдении необходимых требований для содержания больного). Превосходство лечения в домашних условиях заключается в родной для ребенка атмосфере, исключается вероятность снова заразиться вирусом в больнице. В больнице много вирусных микроорганизмов, которые выработали определенный иммунитет на противобактериальные препараты.

Именно использование противобактериальных препаратов направлено на борьбу с пневмонией. Легкая форма протекания болезни лечится назначенными пенициллиновыми препаратами, вводящимися внутрь. Сопутствующим медикаментом является макролид. Второй ряд медикаментов не имеет нужды в назначении при начальных этапах терапии. Сложная форма болезни требует назначения антибиотических инъекционных препаратов. Использовав несколько инъекций, доктор наблюдает состояние пациента. В случае улучшения самочувствия и снижения температуры менее 38,2º С без использования при этом средств для снятия жара введение антибиотиков внутримышечным путем прекращается, назначается пероральный способ принятия медикаментов.

Когда температурные показатели малыша вернулись в норму, больному рекомендуется сон на свежем воздухе (в разумных температурных пределах). Дети более старшего возраста могут выходить на улицу спустя три недели после заболевания, но лишь в случае эффективного результата терапии, при отсутствии ключевых признаков патологии. Если лечение прошло без особых осложнений, специфические восстановительные занятия не назначаются.

respiratoria.ru

Первые признаки пневмонии у детей и взрослых

Пневмония – заболевание, которое имеет инфекционное происхождение и характеризуется воспалением легочной ткани при возникновении провоцирующих физических или химических факторов, таких как:

Причиной развития пневмонии является возникновение благоприятный условий для размножения различных болезнетворных бактерий в нижних дыхательных путях. Оригинальный возбудитель воспаления легких – гриб аспергилла, бывший виновником внезапных и загадочных смертей исследователей египетских пирамид. Владельцы домашних птиц или любители городских голубей могут заболеть хламидийной пневмонией.

На сегодня все пневмонии делят на:

Частота обнаружения различных инфекционных возбудителей при внебольничных пневмониях представлена в таблице.

Возбудитель Средний % обнаружения
Стрептококк – самый частый возбудитель. Пневмонии, вызванные этим возбудителем, является лидером по частоте смертности от воспаления легких. 30,4%
Микоплазма – поражает чаще всего детей, молодых людей. 12,6%
Хламидии – хламидийная пневмония характерна для лиц молодого и среднего возраста. 12,6%
Легионеллы – редкий возбудитель, поражает ослабленных людей и является лидером после стрептококка по частоте летальных исходов (заражение в помещениях с искусственной вентиляцией — торговые центры, аэропорты) 4,7%
Гемофильная палочка – вызывает пневмонию у больных с хроническими заболеваниями бронхов и легких, а также у курильщиков. 4,4%
Энтеробактерии – редкие возбудители, поражают в основном пациентов с почечно/печеночной, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом. 3,1%
Стафилококк – частый возбудитель пневмонии у пожилого населения, и осложнений у больных после гриппа. 0,5%
Прочие возбудители 2,0%
Возбудитель не установлен 39,5%

При подтверждении диагноза в зависимости от типа возбудителя, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний проводится соответствующая терапия, в тяжелых случаях лечение необходимо осуществлять в условиях стационара, при легких формах воспаления госпитализация больного не обязательна.

Характерные первые признаки пневмонии, обширность воспалительного процесса, острое развитие и опасность серьезных осложнений при несвоевременном лечении – являются основными причинами срочного обращения населения за медицинской помощью. В настоящее время достаточно высокий уровень развития медицины, усовершенствованные методы диагностики, а также огромный перечень антибактериальных препаратов широкого спектра действия значительно снизили уровень смертности от воспаления легких (см. антибиотики при бронхите).

Типичные первые признаки пневмонии у взрослых

Основным симптомом развития воспаления легких является кашель, обычно он сначала сухой, навязчивый и постоянный (см. противокашлевые, отхаркивающие средства при сухом кашле), но в редких случаях кашель в начале заболевания может быть редким и не сильным. Затем по мере развития воспаления кашель при пневмонии становится влажный с выделением слизисто-гнойной мокроты (желто-зеленого цвета).Первые признаки пневмонии

Любое простудное вирусное заболевание не должно длиться более 7 дней, а резкое ухудшение состояния спустя 4-7 дней после начала ОРВИ или гриппа указывает на начало воспалительного процесса в нижних дыхательных путях.

Температура тела может быть очень высокой до 39-40С, а может оставаться субфебрильной 37,1-37,5С (при атипичной пневмонии). Поэтому даже при невысокой температуре тела, кашле, слабости и других признаках недомогания, следует в обязательном порядке обратиться к врачу. Насторожить должен повторный скачок температуры после светлого промежутка во время течения вирусной инфекции.

Если у больного очень высокая температура, то одним из признаков наличия воспаления в легких является неэффективность жаропонижающих препаратов.

Боль при глубоком вдохе и кашле. Само легкое не болит, так как лишено болевых рецепторов, но вовлечение в процесс плевры, дает выраженный болевой синдром.

Кроме простудных симптомов у больного наблюдается одышка и бледность кожных покровов.
Общая слабость, повышенное потоотделение, озноб, снижение аппетита также характерны для интоксикации и начала воспалительного процесса в легких.


Если подобные симптомы появляются или в разгар простуды, или спустя несколько дней после улучшения, это могут быть первыми признаками пневмонии. Больному следует незамедлительно обратиться к врачу, чтобы пройти полное обследование:

Основные первые признаки пневмонии у детей

Симптомы пневмонии у детей имеют несколько особенностей. Внимательные родители могут заподозрить развитие воспаления легких при следующих недомоганиях у ребенка:

Температура тела выше 38С, длящаяся свыше трех дней, не сбиваемая жаропонижающими средствами, также может быть и не высокая температура до 37,5, особенно у маленьких детей. При этом проявляются все признаки интоксикации - слабость, повышенная потливость, отсутствие аппетита. Маленькие дети (как и пожилые люди), могут не давать высоких скачков температуры при воспалении легкого. Это связано с несовершенством терморегуляции и незрелостью иммунной системы.

Наблюдается учащенное поверхностное дыхание: у малышей до 2 месячного возраста 60 вдохов в мин., до 1 года 50 вдохов, после года 40 вдохов в мин. Зачастую ребенок самопроизвольно старается ложиться на один бок. Родители могут заметить еще один признак воспаления легких у ребенка, если раздеть малыша, то при дыхании со стороны больного легкого можно заметить втяжение кожи в промежутках между ребрами и отставание в процессе дыхания одной стороны грудной клетки. Может появиться нарушения ритма дыхания, с периодическими остановками дыхания, изменениями глубины и частоты дыхания. У грудничков одышка характеризуется тем, что ребенок начинает кивать головой в такт дыхания, малыш может вытягивать губы и раздувать щеки, могут появляться пенистые выделения из носа и рта.

Воспаление легких, вызванное микоплазмой и хламидиями отличаются тем, что сначала заболевание проходит как простуда, появляется сухой кашель, насморк, першение в горле, но наличие одышки и стабильно высокой температуры должны насторожить родителей на предмет развития пневмонии.

Из-за першения в горле сначала может появляться только покашливание, затем кашель становиться сухим и мучительным, который усиливается при плаче, кормлении ребенка. Позже кашель становится влажным.

Дети с пневмонией становятся капризными, плаксивыми, вялыми, у них нарушается сон, иногда могут совсем отказываться от еды, а также появиться диарея и рвота, у грудничков - срыгивания и отказ от груди.

В общем анализе крови обнаруживаются изменения, указывающие на острый воспалительный процесс - повышенная СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез. Сдвиг лейкоформулы влево с увеличением палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов. При вирусной пневмонии наряду с высоким СОЭ наблюдается увеличение лейкоцитов за счет лимфоцитов.

При своевременном обращении к врачу, адекватной терапии и должном уходе за больным ребенком или взрослым, пневмония не приводит к серьезным осложнениям. Поэтому при малейшем подозрении на воспаление легких следует как можно раньше оказать медицинскую помощь больному.

zdravotvet.ru

Другие статьи